Sluipende slijtage

Er was sprake van een gebroken ring die niet goed was afgewerkt in de fabriek, waardoor de wisseltongen onafhankelijk van elkaar konden bewegen. De ring brak doordat hij extra werd belast door slijtage elders in de wisselconstructie. De ‘glijstoelen’ lieten geen soepele, glijdende beweging van de tongen meer toe, waardoor de tong deels te dicht bij de spoorstaaf bleef liggen. Hierdoor raakten de wielflensen van passerende treinen de tong en kreeg de ring iedere keer een klap.

Deze slijtages waren de onderhoudsaannemer en ProRail als spoorwegbeheerder ontgaan. Het toezicht door ProRail op het werk van de onderhoudsaannemers heeft vooral een administratief karakter, stelt de Onderzoeksraad. ProRail doet sporadisch steekproeven naar de technische kwaliteit van het onderhoud.

Onderhoudsaannemer noch ProRail was zich bewust van de ernst van de situatie. Dat het ‘aanrijden van de tong’ desastreuze gevolgen kan hebben, laten twee spoorwegongevallen zien in het Verenigd Koninkrijk: op 10 mei 2002 bij Potters Bar (7 doden) en op 23 februari 2007 bij Grayrigg (1 dode en tientallen ernstig gewonden). De oorzaak van beide ongevallen bleek achterstallig onderhoud van een wissel, waarbij het aanrijden van de tong doorslaggevend was.

Het ongeluk in Hilversum is dus toe te schrijven aan enerzijds technische problemen (slechte fabricage, slijtage) en anderzijds aan de organisatie van het onderhoud. Ook gebrekkige uitwisseling van kennis tussen fabrikant, onderhoudsaannemer en ProRail speelde een rol. Door de fabrikant aangepaste voorschriften kwamen niet terecht bij de onderhoudsmonteurs. Bovendien blijken spoorwegbeheerders nauwelijks informatie uit te wisselen. ProRail had gewaarschuwd kunnen zijn door de ongevallen aan de overzijde van het Kanaal.

De Onderzoeksraad wijst op de eenzijdige focus van ProRail op zaken als capaciteit en punctualiteit, waardoor de basistaak om het spoor goed en veilig berijdbaar te houden te weinig aandacht krijgt. Verder constateert de Onderzoeksraad dat zowel de leverancier als ProRail incident gedreven optreden. Ook het analyseren van achterliggende oorzaken van incidenten schiet er bij in. ProRail heeft een keurig veiligheidmanagementsysteem. Maar dat functioneert alleen als de organisatie daar naar handelt en over voldoende kennis beschikt.

Waar de Onderzoeksraad over zwijgt is het niveau van technische kennis bij ProRail. De vraag is of ProRail de problemen die tot deze ontsporing hebben geleid kan doorzien op het moment dat een leverancier zo’n wissel aanbiedt. Ik waag het te betwijfelen.

Lieuwe Zigterman is onafhankelijk adviseur op het gebied van spoortechniek.